Kamis, 14 Juli 2011

Formulir Pendaftaran PASKIBRA SMANSA MAMUJU


Pasukan Pengibar Bendera
( PASKIBRA )
SMA Negeri 1 Mamuju
Sekretariat : Jl. Kumbang Lollo No. 01 Telp/Fax. (0426) 21223 Mamuju 91511 Sul – Bar

PANITIA PELAKSANA
F O R M U L I R
PESERTA CALON PASKIBRA SMANSA MAMUJU
PERIODE 2011-2012
                                                                                             
                                                                                                            No. Formulir :
1.     Nama Lengkap                           :

2.     Nama Panggilan                         :

3.     Tempat & Tanggal Lahir            :

4.     Jenis Kelamin                             :

5.     Agama                                        :

6.     Alamat Peserta                           :

7.     Telepon / Handphone                 :

8.     Alamat Email                             :

9.     Sekolah Asal
           a. Nama Sekolah                     :
           b. Alamat Sekolah                   :

10.   Nama Orang Tua/Wali  
           a. Ayah                                    :
           b. Ibu                                       :

11.   Pekerjaan Orang Tua/Wali
           a. Ayah                                    :
           b. Ibu                                       :

12.   Alamat Orang Tua/Wali             :

13.   Telepon/Handphone                   :

14.   Prestasi yang dimiliki                 : 1.
                                                            
                                                             2.
                                                             
                                                              3.




                                                                                                        Peserta



        



                                                                                             _________________
        

hasil nyata Paskibra Smansa