Pasukan Pengibar Bendera
( PASKIBRA )
SMA Negeri 1 Mamuju
Sekretariat : Jl. Kumbang Lollo No. 01 Telp/Fax. (0426) 21223 Mamuju 91511 Sul – Bar
PANITIA PELAKSANA
F O R M U L I R
PESERTA CALON PASKIBRA SMANSA MAMUJU
PERIODE 2011-2012
No. Formulir :
1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat & Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Alamat Peserta :
7. Telepon / Handphone :
8. Alamat Email :
9. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
10. Nama Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
11. Pekerjaan Orang Tua/Wali
a. Ayah :
b. Ibu :
12. Alamat Orang Tua/Wali :
13. Telepon/Handphone :
14. Prestasi yang dimiliki : 1.
2.
3.
Peserta
_________________
Silahkan Print Formulir diatas dan Diisi dengan Identitas Lengkap
BalasHapusSetelah itu serahkan kepada panitia dengan dilampirkan Fhoto Berwarna ukuran 3x4 dan 2x3 masing-masing 2 lembar
Memakai map Batik